健康診断問診票

氏名               ふりがな              男・女


生年月日 大正・昭和・平成     年    月    日  年齢


住所 〒   -


電話番号(     )-     -     携帯     ‐     -


  • ご希望の検査項目にチェックを御願いします。
  • □身体計測 □採血検査 □採尿検査 □胸部レントゲン写真 □心電図検査
    □その他ご希望の項目(          )

  • 最後に食べ物・飲み物を口にしたのはいつ頃ですか。 昨日・本日/午前・午後___時頃
  • 妊娠している可能性はございますか。 □はい □いいえ
  • 今までにご病気にかかられたことや、現在通院中のご病気はございますか。
  • □高血圧 □糖尿病 □高脂血症 □痛風 □貧血
    □脳卒中(脳出血、脳梗塞等) □心臓病(狭心症、心筋梗塞等) □腎臓病 □がん
    □ぜん息 □肺炎 □肺結核 □アレルギー性疾患 □リウマチ □甲状腺疾患
    □胃炎・胃潰瘍・十二指腸潰瘍 □肝臓病 □胆石・胆のうポリープ □子宮・卵巣疾患
    □その他(            )

  • 現在、気になる症状がございますか。
  • □頭痛 □めまい □しびれ □動悸 □息切れ □せき・たん □胸痛
    □食欲低下 □むねやけ □腹痛 □げり・はきけ □不整出血 □慢性的な疲労 □不眠
    □その他(            )

  • 以下の質問で該当する項目にチェックを御願いします。
    • たばこを習慣的に吸っている
    • □20歳の時の体重から10kg以上増加している。
    • □1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2回以上、1年以上実施している。
    • □日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施している。
    • □ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。
    • □この1年間で体重の増減が±3kg以上ある。
    • □人と比較して食べる速度が速い。
    • □朝食を抜くことが週に3回以上ある。
    • □就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ある。
    • □夕食後に間食(3食以外の夜食)をとることが週に3回以上ある。
    • □睡眠で休養が十分とれている。
    • □2週間以上毎日のように、ほとんど1日中ずっと憂うつであったり沈んだ気持ちでいる。
    • □2週間以上ほとんどの事に興味がなくなっていたり、普段なら楽しめていたことが楽しめなくなっている。
    • □毎晩のように睡眠の問題(寝つきの悪さ、真夜中に目が覚める、朝早く目覚める、寝過ぎてしまう等)がある。
    • □毎日のように、自分に価値がないと感じたり、または罪の意識を感じたりする。
    • □毎日のように、集中したり決断することが難しいと感じる。
  • お酒を飲む頻度はどのくらいですか。 □毎日 □時々 □ほとんど飲まない(飲めない)
  • 飲酒日の飲酒量はどのくらいですか。 □1合未満 □1~2合未満 □2~3合未満 □3合以上
  • ※清酒1合(180ml)の目安:
     ビール中ビン(約500ml) 焼酎35度(80ml) ウイスキーダブル1杯(60ml) ワイン2杯(240ml)

  • 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。
  • □改善するつもりはない □改善するつもりである □近いうちに改善するつもりで少しずつ始めている
    □既に改善に取り組んでいる(6か月未満) □既に改善に取り組んでいる(6か月以上)