健康診断書

氏名               ふりがな              男・女


生年月日 大正・昭和・平成     年    月    日  年齢


住所 〒   -


既往歴末梢血白血球/μL
赤血球   ×104/μL
業務歴Hbg/dL
Hct%
自覚症状血小板   ×104/μL
肝機能GOTIU/L
診察GPTIU/L
γ-GTPIU/L
身長cm※腎機能尿素窒素mg/dL
体重kgクレアチニンmg/dL
BMI尿酸mg/dL
腹囲cm脂質HDLコレステロールmg/dL
血圧mmHgLDLコレステロールmg/dL
視力(     )中性脂肪mg/dL
(     )血糖血糖値mg/dL
聴覚異常 無・有1000/4000Hz空腹/食後(   )時間
異常 無・有1000/4000HzHbA1c%
胸部X線尿検査蛋白
※潜血
その他
心電図
総合判定

腎機能尿潜血は法定健康診断の項目には含まれておりません。

平成   年   月   日
〒174-0046
東京都板橋区蓮根2-31-3-2階
はすね駅西口内科

電話番号03-5918-7517
医師                  印