健康診断書

氏名　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　男・女

生年月日　大正・昭和・平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日　　年齢

住所　〒　　　-

既往歴末梢血白血球/μL
赤血球　　　×104/μL
業務歴Hbg/dL
Hct%
自覚症状血小板　　　×104/μL
肝機能GOTIU/L
他覚症状GPTIU/L
γ-GTPIU/L
身長cm脂質HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙmg/dL
体重kgLDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙmg/dL
BMI中性脂肪mg/dL
腹囲cm※腎機能尿酸mg/dL
血圧mmHg尿素窒素mg/dL
視力右（　　　　　）ｸﾚｱﾁﾆﾝmg/dL
左（　　　　　）血糖血糖値mg/dL
聴覚右異常　無・有1000/4000Hz空腹／食後（　　　）時間
左異常　無・有1000/4000HzHbA1c%
胸部X線尿検査蛋白
糖
※潜血
その他
心電図
総合判定

※腎機能・尿潜血は法定健康診断の項目には含まれておりません。

令和　　　　年　　　月　　　日
〒174-0046
東京都板橋区蓮根2-31-3-2階
はすね駅西口内科
電話番号03-5918-7517
医師　　　　　　　　　　　　　　　　　　印