Please fill in the following information

Name                            M・F


Birth date      Year     Month     day / age     


Address 〒   -


Tel     -     -     Moble     ‐     -


Height     (cm) Weight     (kg) / Temperature(体温)    ℃


  1. Since when have you been having this symptom ?(いつからの症状ですか?)
  2. □Since(    )o’clock(時) □For the past (    )days(日)・weeks(週)・month(月)

    • ※How are your symptoms?(症状はどの程度ですか?)
    • □continuing(ずっと続いている) □getting worse(だんだんひどくなってくる)
      □occasionally(ときどき) □gradually getting better(だんだん収まっている)

  3. What kind of symptoms do you have ?(どのような症状ですか?)
  4. □sore throat(喉の痛み) □coughing(咳) □phlegm(痰)
    □sneezing and running nose(くしゃみ/鼻水)
    □nausea(吐き気) □vomiting(嘔吐) □stomach pain(胃痛)
    □abdominal pain(腹痛) □diarrhea(下痢) □lack of hunger(食欲不振)
    □feverish(発熱) □feel chilly(悪寒) □feel weak and tired(だるい)

    • ※What kind of pain is it ? (どのような痛みですか?)
    • □acute pain(鋭い痛み) □dull pain(鈍い痛み) □throbbing pain(ズキズキする) 
      □stinging pain(刺すような痛み) □intermittent pain(断続的な痛み)

    • ※Are you presently taking medication?(現在薬を飲んでいますか?)
    • (                              )

  5. Have you ever had any particularly illness or disease ?(かかっている病気はありますか?)
  6. □high blood pressure(高血圧) □diabetes(糖尿病) □hyperlipidemia(高脂血症)
    □cerebral apoplexy(脳卒中) □heart disease(心臓病) □kidney disease(腎臓病)
    □asthma(ぜんそく) □tuberculosis(結核) □collagen disease(膠原病)
    □liver disease(肝臓病) □cancer(癌) □ulcer/duodenal ulcer(胃・十二指腸潰瘍)
    □other(その他)(                              )

    • ※Do you take medication regularly ?(常用薬がありますか?)
    • (                              )

  7. Are you allergic to medication ?(薬でアレルギー症状を起こしたことがありますか?)
  8. (                              )

  9. Do you smoke cigarettes?(たばこを吸いますか?)
  10. □no(いいえ) □about(___)cigarettes a day.(___本くらい吸います)

  11. Do you drink alcohol ?(お酒はどの位飲みますか?)
  12. □no(いいえ) □Sometimes(時々) □Everyday(毎日)

  13. ※ Questions for women(女性の方への質問です)
    Are you pregnant ?(妊娠中ですか?)/Are you breastfeed?(授乳中ですか?)
  14. pregnant ?□yes(はい) □no(いいえ)/breastfeed?□yes(はい) □no(いいえ)