AGA治療問診票

氏名               ふりがな              男・女


生年月日 大正・昭和・平成     年    月    日  年齢


住所 〒   -


電話番号(     )-     -     携帯     ‐     -


  • 薄毛を自覚した時期はどの位前ですか?
  •      年     ヶ月前より

  • 特に薄毛が急激に進行したと感じた時期はどの位前ですか?
  •      年     ヶ月前より

  • その頃に、下記のような状態がありましたか?
  • □ストレス □体の不調 □頭のカユミやハレ □仕事が忙しかった

  • 何かお薬を使用されましたか?
  • □はい(                   ) □いいえ

  • 薄毛の遺伝がありましたらチェックください。
  • (父方)・・・□祖父 □祖母 □父
    (母方)・・・□祖父 □祖母 □母
           □兄弟

  • どのあたりが気になりますか?丸印で囲んでください。
  • 頭部のイラスト